社區獲得性肺炎教學查房

關愛 品質 精湛 社區獲得性肺炎教學查房 二十病區 趙順金 關愛 品質 精湛 教學查房計劃書 醫院蘭溪人民醫院科室呼吸科級別二級甲等 項目名稱社區獲得性肺炎教學查房教學對象一、二、三年級的規培住院醫師 依托病例典型的社區獲得性肺炎患者準備材料患者病史資料、輔助檢查結果、 聽診器、社區獲得性肺炎相關課件等 關鍵提問1.社區獲得性肺炎的概念。2.如 何區分感染和非感染。3.如何判斷病情嚴重 程度。4.常見的致病菌及不同人群特征。5. 經驗性抗菌藥物的選擇。6.如何評價治療效 果。 教學要點1.社區獲得性肺炎的診斷標準。 2.社區獲得性肺炎六步診療法。3.肺部影像 學的判讀。 實施手段以實際病例為依托，將患者的病史、體格檢查、診治過程制作成幻燈片，引導 學員在實際的診治過程中參與思考和討論，實現掌握社區獲得性肺炎的診治。 關愛 品質 精湛 對各年級段學員要求 一年級學員以臨床基本功為主，需掌握病史資料、 體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能 操作。 二年級學員以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血 氣分析、肺功能報告、胸腔穿刺術、氧療、吸痰。 三年級學員以臨床決策為主，需掌握病例分析、診 治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習）、經皮肺穿刺（ 見習）、多導睡眠監測、無創及有創機械通氣應用 。 關愛 品質 精湛 設置的主要問題 1.社區獲得性肺炎的概念診斷標準有那幾條 2.如何從臨床表現上、影像學上、實驗室檢查上初步區分感染和非感 染。 3.肺部查體正常呼吸頻率叩診聽診方法正常呼吸音啰音 4.CRUB-65評分如何評重癥肺炎的診斷標準有那幾條 5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征 6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對的菌群 7.選擇抗菌藥物時應考慮患者的哪些情況對病原體的影響 8.抗菌藥物的PK/PD 9.什么是磨玻璃影、什么是實變、什么是團塊 10.病原學的檢查有哪些方法，應該注意什么 11.炎性指標有哪些意義如何 12.如何評價治療效果，當治療效果不佳時怎么辦 關愛 品質 精湛 第一階段 一、采集病史 二、體格檢查 關愛 品質 精湛 檢查病人注意事項 一 注意保護患者隱私 請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討 論病情、分析檢查單。 二注意醫風醫貌 衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大 聲喧嘩，多用禮貌用語。 三注意院內感染 戴口罩，手衛生操作（兩前三后） 關愛 品質 精湛 病史介紹 患者xxx，男，XX歲，工人。因“發熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01- 24入院。 現病史患者于1周前因受涼后開始出現咳嗽、咳痰，量中等，痰 呈黃色濃痰，不易咳出，伴發熱畏寒，最高體溫39，夜間居多 ，無寒戰盜汗，發熱時頭痛、乏力，熱退緩解，無噴射性嘔吐， 無胸悶氣閉，無胸痛及放射痛，無鐵銹色痰，無咯血及痰中帶血 ，無心悸，無咽痛聲嘶，無肌肉酸痛，無四肢關節疼痛，無腰痛 眼眶痛，無禽類接觸史，在社區自購 “感冒藥、頭孢類”治療3天 ，癥狀未見好轉，今來我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎 ”，為進一步診治，擬“肺炎”收住院。 患者病來神志清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力 有所下降，近期體重無明顯變化。 關愛 品質 精湛 病史介紹 既往史既往體健，否認“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認 “肝炎、結核”等傳染病史和接觸史，否認重大外傷及手術史，否 認輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預防接種 史不詳。 個人史 出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地， 無疫區居住史，從事機修工，有吸煙史10余年，1包/日，無飲酒 嗜好，無其他特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游 史。 婚育史患者21歲結婚，否認近親結婚，配偶健康狀況良好，育 有1子1女，子女健康狀況良好。 家族史父母健在，有1弟1妹均體健，否認兩系三代內遺傳性 疾病史。 關愛 品質 精湛 病史介紹 查體T38.2，P102次/分，R16次/分， Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸 尚平，唇無紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表 淋巴結未及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音 粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR 102次/分，律齊 ，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢 無浮腫，NS（-）。 輔助檢查2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常 規WBC 12.2*109/L，N92.0。 關愛 品質 精湛 初步診斷 關愛 品質 精湛 初步診斷社區獲得性肺炎 非重癥 社區獲得性肺炎的定義 關愛 品質 精湛 社區獲得性肺炎的定義 社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia 簡稱CAP）,是指在醫院外罹 患的感染性肺實質（含肺泡壁）炎癥， 包括具有明確潛伏期的病原體感染在入 院后于潛伏期內發病的肺炎。 關愛 品質 精湛 CAP臨床診斷標準 1、社區發病 2、肺炎相關臨床表現 胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實 變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液 3、胸部影像學檢查 CAP的臨床 診斷標準 新近出的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀 加重，伴或不伴痰/胸痛/呼吸困/咯血 肺體征和或及濕音 外周血白胞（WBC）10109/L或1 g/L對診斷CAP的敏感性為90、特異性為832 病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2 g /L1 CRP是經典的炎性標志物，在急性創傷和感染時其血濃度 急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關3 CRP6 mg/L，其診斷CAP敏感性90，特異性382 PCT PCT降鈣素原 CRPC反應蛋白 其他 血常規白細胞數升高 血沉加快 胸水有核細胞增加、胸水LDH顯著升高 關愛 品質 精湛 實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、 肺不張、機化性肺炎等均可表現為實變影 磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中 的間質性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影 影像診斷是臨床指導抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據 重點分析實變影、結節影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷 區分肺部感染和非感染性疾病影像診斷 張波. 中國實用內科雜志. 20102184-186 關愛 品質 精湛 患者的CT片部位磨玻璃實變 占位肺不張 關愛 品質 精湛 病人門診治療還是收住院呢 關愛 品質 精湛 第二步估CAP病情重程度， 治所 建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住 院治療的標準 根據重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評分系統 易感因素Predisposition、感染Infection、臨床應 答Response、器官功能障礙Organ dysfunction 關愛 品質 精湛 C-意識障礙 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸頻率 30/min B-血壓 收縮壓MIC 表示在給藥后，血藥濃 度大于MIC的持續時間 PAE抗生素后效應指細菌與抗 菌藥物短暫接觸，當藥物清除后， 細菌生長仍然受到持續抑制的效應 PK/PD Cmax/MIC AUC24h/MIC TMIC 抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學與藥效動力學參數合二為一 主要參數 關愛 品質 精湛 多數-內酰胺類 多數大環內酯類 克林霉素等 主要參數 AUC/MICAUIC Cmax/MIC 主要參數 TMIC 主要參數 AUC/MIC 阿奇霉素 萬古霉素 氟康唑等 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 甲硝唑等 時間依賴且PAE 較長 抗菌作用與和細菌接觸時間密切 相關，當血藥濃度致病菌4-5 MIC時達到飽和 對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度 時間依賴性且PAE較長時間依賴性 濃度依賴性 抗菌藥物的PK/PD分類 關愛 品質 精湛 抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數 關愛 品質 精湛 濃度依賴性抗菌藥物 在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax ，從而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高臨床療效 AUCMIC Cmax Cmax Cmax Cmax 關愛 品質 精湛 時間依賴性抗菌藥物總藥量不變通過增加給藥次數可增加 TAM（TMIC可獲得更高的細菌學療效 關愛 品質 精湛 第四步 CAP初始經驗性抗感染藥物選擇 病人 用推薦 治 （推薦口 服） 無基疾病青壯年 （1）氨基青霉素、青霉素/酶抑制復合物；（2）一代、二代菌 素；（3）四素；（4）呼吸 ；（5）大內 有基疾病或老年人 （年65） （1）青霉素/酶抑制復合物；（2）二代、三代菌素（口服）； （3）呼吸 ；（4）青霉素/酶抑制復合物、二代菌素、 三代菌素合四素/大內 需入院治 療、但不 必收住ICU （可選擇 靜脈或者 口服給藥 ） 無基礎疾病青壯年 （1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三 代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯合四環素類/大環 內酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環素類；（6）大環內酯類 有基礎疾病或老年人 （65歲） （1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物 、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或 者聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類 呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 關愛 品質 精湛 病人用推薦 需入住ICU （推薦靜脈 ） 無基疾病青壯年 （1）青霉素/酶抑制復合物、三代菌素、霉素、氧 、厄他培南合四素/大內；（2）呼吸 有基疾病或老年人 （年65） （1）青霉素/酶抑制復合物、三代菌素或其酶抑制的復 合物、厄他培南等碳青霉 合四素/大內；（2） 青霉素/酶抑制復合物、三代菌素或其酶抑制復合物、 厄他培南等碳青霉合呼吸 有假胞菌 感染危因素 CAP，需住院或 者入住ICU （推薦靜脈 ） 有結構性肺病患者 （1）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性 的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類聯合有抗假單 胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的- 內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯合 呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 第四步 CAP初始經驗性抗感染藥物選擇 關愛 品質 精湛 如何評價治療效果 治療時間多長 什么時候出院 關愛 品質 精湛 第五步初始治療后72h內進行病情評價 1 2 應在初始治療后72小時對病情進行評價，只 要臨床表現無惡化，可繼續觀察，不必急于 更換抗感染藥物I A 大多數CAP患者在初始治療后72小時臨床癥 狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀 關愛 品質 精湛 初始治療有效 1體溫37.8 2平靜時心率100min。 3平靜時呼吸24min。 4收縮壓90 mm Hg。 5不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。 符合以上五條達到臨床穩定。 關愛 品質 精湛 治療多長 應個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴重 程度、基礎疾病、臨床治療反應等。一般于熱 退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。 一般建議療程 流感嗜血桿菌 10-14天； 腸桿菌科細菌和不動桿菌 14-21天； 軍團菌、支原體 14-21天； 銅綠假單胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天 關愛 品質 精湛 出院標準 經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足 下6項標準時，可以出院原有基礎疾病可影響 到以下標準判斷者除外 1體溫正常超過24 h。 2平靜時心率100min。 3平靜時呼吸24min。 4收縮壓90 mm Hg。 5不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。 6可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。 關愛 品質 精湛 第六步隨訪，健康宣教 治療后隨訪 癥狀是否完全消失，復查影像學 健康宣教 1.戒煙、避免酗酒、保證充足營養 2.保持 口腔健康； 3.保持良好的手衛生； 4.接種疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗） 關愛 品質 精湛 結束語 醫藥人員不僅肩負著治療患者的責任，即個 體責任; 還負有不可推卸的、盡可能維持細菌對抗菌 藥敏感性的社會責任